Posizione prona nella sindrome da disturbo respiratorio acuto grave

Benefici della posizione prona

La storia in breve -

  • La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una condizione polmonare che determina un livello di ossigeno basso nel sangue e un accumulo di liquidi nei polmoni; è una complicazione comune dei casi gravi di COVID-19
  • Stare distesi in posizione prona (a faccia in giù), con il petto in basso e la schiena rivolta verso l'alto, potrebbe essere un modo semplice per migliorare gli esiti nei casi di ARDS
  • L'applicazione tempestiva della posizione prona ha abbassato i tassi di mortalità nelle persone con ARDS grave
  • L'ossigenazione è significativamente migliore tra i pazienti in posizione prona rispetto a quelli in posizione supina (a faccia in su), e la posizione prona può anche prevenire lesioni polmonari indotte dalla ventilazione
  • Sempre più ricerche suggeriscono che la posizione prona dovrebbe essere usata "sistematicamente" nella gestione iniziale di ARDS grave, e non considerata come una "manovra di salvataggio o un ultimo sforzo di salvataggio"
  • Puoi anche provare la posizione prona a casa se hai la tosse o una leggera sensazione di mancanza di fiato
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Del Dott. Mercola

Distendersi in posizione prona (a faccia in giù), con il petto in basso e la schiena in alto, potrebbe essere un modo semplice per migliorare gli esiti in caso di gravi difficoltà respiratorie. Questo argomento ha ricevuto una rinnovata attenzione durante la pandemia di COVID-19, poiché la ventilazione meccanica invasiva viene convenzionalmente fornita con il paziente in posizione supina (a pancia in su), ossia sdraiato sulla schiena.

"La ventilazione meccanica è il principale trattamento di supporto per i pazienti critici" infettati dal nuovo coronavirus 2019 (COVID-19), secondo uno studio del febbraio 2020 pubblicato su The Lancet Respiratory Medicine. Tuttavia, i rapporti suggeriscono che molti pazienti COVID-19 sottoposti a ventilazione non sopravvivono.

In uno studio JAMA che comprendeva 5.700 pazienti ricoverati con COVID-19 nell'area di New York tra il 1 marzo 2020 e il 4 aprile 2020, i tassi di mortalità per coloro che hanno ricevuto una ventilazione meccanica variavano dal 76,4% al 97,2%, a seconda dell'età. Ci sono molte ragioni per cui coloro che sono sottoposti a ventilazione hanno un alto rischio di mortalità, tra cui il fatto di essere malati più gravemente, tanto per cominciare.

Tuttavia, dati gli scarsi risultati, alcuni medici stanno ora cercando di tenere i pazienti lontani dai ventilatori il più possibile, utilizzando misure alternative, tra cui il posizionamento dei pazienti a pancia in giù (proni) per consentire una migliore aerazione polmonare.

È anche possibile che la ventilazione prona, che è la ventilazione fornita con il paziente sdraiato in posizione prona, possa aiutare i pazienti che non rispondono alla ventilazione convenzionale in posizione supina, così come ridurre la mortalità in coloro che soffrono di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

La posizione prona abbassa il tasso di mortalità nei soggetti affetti da ARDS

L'ARDS è una condizione polmonare che causa un basso livello di ossigeno nel sangue e un accumulo di liquidi nei polmoni. Man mano che il fluido si accumula nei polmoni e il tensioattivo, che aiuta i polmoni a espandersi completamente, si scompone, i polmoni non sono in grado di riempirsi correttamente d'aria. Una persona affetta da ARDS avrà respiro corto, che può progredire verso un basso livello di ossigeno nel sangue, respirazione rapida e rumori sibilanti nei polmoni durante la respirazione.

L'ARDS è una complicazione comune tra i pazienti gravemente malati di COVID-19, con uno studio che suggerisce che il 100% dei pazienti COVID-19 morti in uno studio erano affetti da ARDS.

Nel 2013, uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine ha rilevato che l'applicazione precoce della posizione prona può migliorare i risultati nelle persone affette da ARDS grave. Durante lo studio, 466 pazienti con ARDS grave sono stati assegnati in modo casuale a ricevere sessioni di posizionamento prono per almeno 16 ore o a rimanere in posizione supina.

Dopo 28 giorni, il 32,8% del gruppo in posizione supina era morto, rispetto al 16% del gruppo in posizione prona. Dopo 90 giorni, il gruppo in posizione supina aveva un tasso di mortalità del 41%, rispetto al 23,6% del gruppo in posizione prona, e i ricercatori hanno concluso: "Nei pazienti con ARDS grave, l'applicazione precoce di sessioni prolungate in posizione prona ha ridotto significativamente la mortalità a 28 giorni e a 90 giorni".

Non solo gli studi precedenti hanno dimostrato che l'ossigenazione è significativamente migliore tra i pazienti in posizione prona rispetto alla posizione supina, ma la posizione prona può anche prevenire lesioni polmonari indotte dal ventilatore.

Perché la posizione prona fa bene ai pazienti

Jonathan Downham, professionista della terapia intensiva avanzata nel Regno Unito, spiega perché la posizione prona può essere così vantaggiosa per chi è affetto da ARDS. Utilizzando il semplice esempio di una spugna riempita di liquido, egli mostra come la direzione del drenaggio cambia a seconda della posizione della spugna.

Nell'ARDS, le sacche d'aria del polmone, o alveoli, si danneggiano. Il fluido fuoriesce attraverso le pareti danneggiate delle sacche d'aria e si raccoglie. Il fluido nel polmone aumenta il peso di quest'ultimo, e quindi espelle poi il gas dalle regioni dipendenti. Se la spugna rappresenta un polmone pieno di fluido, in posizione supina le regioni dipendenti si trovano nella parte posteriore del polmone.

Sebbene il fluido nel polmone di un paziente ARDS sia distribuito in modo più uniforme rispetto a quanto suggerito dal modello di spugna, esso aiuta a mostrare come l'aumento della massa polmonare comprima il gas delle regioni polmonari dipendenti dalla gravità, e perché le densità polmonari si spostano quando si passa dalla posizione supina a quella prona.

Secondo Downham, questo spostamento può avvenire in pochi minuti dopo aver cambiato la posizione di una persona. Entrano in gioco anche le differenze di forma dei polmoni e della parete toracica. I polmoni sono normalmente conici, con il lato dipendente come base e il lato non dipendente come apice. Quando è in posizione supina, il polmone è in questa configurazione.

La parete toracica, tuttavia, ha una forma cilindrica, e a causa di questa differenza il polmone deve espandere le sue regioni superiori più delle regioni inferiori, il che porta ad una maggiore espansione degli alveoli non dipendenti e ad una minore espansione degli alveoli dipendenti.

Immaginando che il polmone sia come una molla, Downham mostra poi il modo in cui quando un paziente è in posizione prona, il peso si distribuisce molto più uniformemente, permettendo una migliore ventilazione.

Considerate insieme, quando è in posizione supina, le forze gravitazionali, l'aumento della pressione del polmone bagnato e i problemi di corrispondenza della forma si combinano per agire nella stessa direzione, con un effetto negativo sugli alveoli dipendenti. Il paziente prono, tuttavia, soffre meno di questi effetti. Inoltre, vi sono anche altri benefici che si verificano con il posizionamento prono, tra cui:

  • Rimuovere parte del peso del cuore dal polmone dipendente
  • Miglioramento rapido, significativo e persistente dell'ossigenazione nel paziente ARDS con scompenso cardiaco
  • Rimozione di parte del peso del contenuto addominale dalla parte posteriore del polmone meglio ventilata

La posizione prona può anche aiutare con lo stress e lo sforzo sul polmone, con lo stress che si riferisce alla tensione nello scheletro fibroso quando viene applicata la forza di distensione e lo sforzo è l'aumento di volume causato dalla forza applicata rispetto al volume a riposo dei polmoni. Inoltre, riduce l'infiammazione polmonare nei pazienti affetti da ARDS e può ridurre la gravità e l'entità delle lesioni polmonari causate dalla ventilazione meccanica.

Supporto per l'uso tempestivo della posizione prona

Sempre più ricerche suggeriscono che la posizione prona dovrebbe essere usata "sistematicamente" nella gestione iniziale di ARDS grave, e non considerata come una "manovra di salvataggio o un ultimo sforzo di salvataggio". Come si evince da una ricerca di fisiopatologia pubblicata sul World Journal of Critical Care Medicine:

"Le prove attuali suggeriscono fortemente che la posizione prona abbia effetti benefici sullo scambio di gas, sulla meccanica respiratoria, sulla protezione polmonare e sull'emodinamica, in quanto ridistribuisce la pressione transpolmonare, lo stress e lo sforzo in tutto il polmone e scarica il ventricolo destro".

I ricercatori hanno suggerito che la posizione prona sembra essere benefica nella maggior parte dei casi di ARDS e hanno raccomandato che "l'uso precoce di una posizione prona prolungata in combinazione con strategie di protezione polmonare diminuisce la mortalità in modo significativo". Per ottenere i migliori risultati, altri ricercatori hanno suggerito che le sessioni di ventilazione prona dovrebbero durare dalle 12 alle 18 ore per sessione e dovrebbero essere iniziate in modo tempestivo, entro 36 ore dalla diagnosi.

Un piccolo studio su pazienti con gravi ARDS associate a COVID-19 che necessitavano di ventilazione meccanica a Wuhan, in Cina, ha anche rivelato che stare sdraiati in posizione prona per periodi di 24 ore era meglio per i polmoni. Purtroppo, nonostante i molti potenziali benefici, il posizionamento prono rimane una tecnica poco diffusa. Uno studio ha suggerito che solo il 13,7% dei pazienti con ARDS, e il 32,9% dei pazienti con ARDS grave, sono stati collocati in posizione prona.

Anche svegliarsi in posizione prona fa bene

Gran parte della ricerca sul posizionamento prono per le difficoltà respiratorie si è concentrata sul suo utilizzo durante la ventilazione meccanica. Tuttavia, è stato previsto almeno uno studio per determinare se l'uso del posizionamento prono in pazienti svegli e autoventilanti affetti da ARDS indotta da COVID-19 possa migliorare lo scambio di gas e ridurre la necessità di una ventilazione meccanica invasiva.

Ricerche precedenti suggeriscono inoltre che anche i pazienti svegli, che respirano spontaneamente e non sono intubati, possono trarre beneficio dal posizionamento prono, che porta ad una migliore ossigenazione. Un altro studio sulle cure che coinvolgono pazienti gravemente malati di COVID-19 nella provincia cinese di Jiangsu ha raccomandato l'uso del posizionamento prono da svegli, che, hanno notato i ricercatori, "ha mostrato effetti significativi nel migliorare l'ossigenazione e l'eterogeneità polmonare".

È stato anche suggerito che i cambiamenti fisiologici che si verificano con il posizionamento prono possono essere ancora più favorevoli nei pazienti che respirano spontaneamente che in quelli che sono intubati.

Uno studio del 2003 ha scoperto, infatti, che la posizione prona ha portato ad un rapido aumento della pressione parziale dell'ossigeno, o PaO2, che è una misura di quanto bene l'ossigeno si muove dai polmoni al sangue, tra i pazienti con insufficienza respiratoria. Tutti i pazienti dello studio sono stati in grado di evitare la ventilazione meccanica.

In caso di COVID-19, alcuni esperti suggeriscono che tutti i pazienti che sono svegli e in grado di regolare la propria posizione dovrebbero utilizzare la posizione prona per sessioni di due-quattro ore, due-quattro volte al giorno. Il Massachusetts General Hospital ha anche rilasciato un protocollo di posizionamento prono per i pazienti non intubati affetti da COVID-19, che afferma:

"... i pazienti ricoverati con ipossiemia dovrebbero essere incoraggiati ad adottare la posizione prona, dove il posizionamento prono può essere usato come terapia di salvataggio in pazienti con un crescente bisogno di ossigeno".

Come usare la posizione prona a casa

Alcuni ospedali hanno anche pubblicato delle istruzioni per eseguire da soli il posizionamento, il quale può essere usato a casa per coloro che hanno tosse o problemi respiratori. Se hai difficoltà a respirare, dovresti rivolgerti subito a un medico. Tuttavia, in casi di tosse o di mancanza di respiro poco grave e curata in casa, le linee guida del Elmurst Hospital consigliano di non stare troppo tempo sdraiati sulla schiena.

Piuttosto, suggeriscono di "sdraiarsi sulla pancia e provare diverse posizioni che aiuteranno il corpo a far entrare l'aria in tutte le zone dei polmoni". Le linee guida consigliano anche di cambiare posizione ogni 30 minuti o ogni due ore. Alcune delle posizioni suggerite sono:

  • Stare sdraiati sulla pancia
  • Stare sdraiati sul lato destro
  • Stare seduti
  • Stare sdraiati sul lato sinistro

Questo è un semplice modo per cercare di migliorare la difficoltà respiratoria anche a casa e, se tu o un tuo caro siete in ospedale, può essere usato anche in quel caso. Se i tuoi medici non suggeriscono questo metodo, chiedi direttamente se la posizione prona potrebbe aiutare a stare meglio.