Del Dott. Mercola
I ventilatori meccanici possono causare più danni che benefici in un numero significativo di pazienti COVID-19, il che è un enigma per i medici abituati a trattare l'ipossia grave - basso livello di ossigeno nel sangue - con tali macchine. In alcuni casi, i pazienti con COVID-19 hanno livelli di ossigeno così bassi da essere considerati "incompatibili con la vita", eppure i pazienti non hanno respiro affannoso o difficoltà respiratorie.
Il fenomeno è stato definito "ipossia felice", un termine medico noto come ipossiemia silenziosa, in cui i pazienti affetti da COVID-19 possono avere livelli di saturazione di ossigeno nel sangue fino al 50%: la saturazione normale di ossigeno nel sangue è del 95% o superiore.
"C'è una discrepanza [tra] ciò che vediamo sul monitor e l'aspetto del paziente davanti a noi", ha detto a Science il Dott. Reuben Strayer, un medico di emergenza del Maimonides Medical Center di New York City.
In genere, se una persona ha una bassa saturazione di ossigeno, viene trattata con un supporto respiratorio sotto forma di pressione positiva continua delle vie aeree, o con maschere CPAP, che sono spesso usate per trattare gravi apnee del sonno. I dispositivi CPAP regolano la pressione e il livello di ossigeno che raggiunge i polmoni, utilizzando una leggera pressione dell'aria per mantenere aperte le vie respiratorie.
Possono essere utilizzati anche i ventilatori a pressione positiva delle vie aeree bilivello (BiPAP), un altro dispositivo non invasivo per fornire aria compressa nelle vie aeree. Se la saturazione di ossigeno non aumenta, o nei casi di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), una condizione polmonare comune nei casi gravi di COVID-19, e che causa un basso livello di ossigeno nel sangue e un accumulo di liquidi nei polmoni, si raccomanda spesso la ventilazione meccanica.
Tuttavia, la ricerca sta rivelando che i pazienti affetti da COVID-19 sottoposti a ventilazione meccanica spesso non sopravvivono, i principali esperti suggeriscono che le macchine vengono utilizzate in modo eccessivo e che i pazienti possono avere risultati migliori con trattamenti meno invasivi.
Oltre il 50% dei pazienti COVID-19 sottoposti a ventilazione meccanica muore
"La ventilazione meccanica è il principale trattamento di supporto per i pazienti critici" infettati dal nuovo coronavirus 2019 (COVID-19), secondo uno studio del febbraio 2020 pubblicato su The Lancet Respiratory Medicine. Eppure, è diventato rapidamente evidente che i pazienti affetti da COVID-19 sottoposti a ventilazione invasiva spesso non ce la fanno, e hanno un tasso di mortalità molto elevato di oltre il 50%.
La pratica è comunque molto diffusa. In una serie di casi di 1.300 pazienti gravemente malati ricoverati in terapia intensiva (TI) in Lombardia, l'88% ha ricevuto una ventilazione invasiva, ma il tasso di mortalità è stato comunque del 26%.
Inoltre, in uno studio JAMA che comprendeva 5.700 pazienti ricoverati con COVID-19 nell'area di New York City tra il 1° marzo 2020 e il 4 aprile 2020, i tassi di mortalità per coloro che hanno ricevuto una ventilazione meccanica variavano dal 76,4% al 97,2%, a seconda dell'età.
Analogamente, in uno studio su 24 pazienti ricoverati con COVID-19 in terapia intensiva nell'area di Seattle, il 75% ha ricevuto una ventilazione meccanica e, nel complesso, la metà dei pazienti è morta da uno a 18 giorni dopo il ricovero.
Ci sono molte ragioni per cui coloro che sono sottoposti a ventilazione hanno un alto rischio di mortalità, tra cui il fatto di essere malati più gravemente, tanto per cominciare. Tuttavia, dati gli scarsi risultati, alcuni medici stanno ora cercando di tenere i pazienti lontani dai ventilatori il più possibile, utilizzando misure alternative meno invasive.
"Contrariamente a quanto si pensa, ossia che se i pazienti con casi gravi di COVID-19 sono trattati con i ventilatori, vivranno e se non lo sono, moriranno, la realtà è molto diversa", ha detto il dottor Muriel Gillick della Harvard Medical School alla STAT news.
Ci sono rischi inerenti alla ventilazione meccanica stessa, tra cui il danneggiamento delle sacche d'aria del polmone a causa degli alti livelli di ossigeno e dei danni ai polmoni causati dall'alta pressione utilizzata dalle macchine. Un altro rischio è rappresentato dalla sedazione a lungo termine dovuta all'intubazione, un rischio dal quale alcuni pazienti, soprattutto gli anziani, hanno difficoltà a riprendersi.
Nei casi di ARDS, le sacche d'aria del polmone possono essere riempite con un fluido giallo che ha una consistenza "gommosa", rendendo difficile il trasferimento di ossigeno dai polmoni al sangue, anche con la ventilazione meccanica.
Secondo Gillick, "Dobbiamo chiederci: stiamo usando i ventilatori in un modo che ha senso per altre malattie ma non per questa? Invece di chiederci come razionare una risorsa scarsa [i ventilatori], dovremmo chiederci come possiamo curare al meglio questa malattia".
Le cannule nasali, meno invasive, potrebbero funzionare meglio
In alcuni casi, ci sono prove che una cannula nasale, molto meno invasiva, può essere sufficiente per aiutare i pazienti affetti da COVID-19. In uno studio su pazienti affetti da COVID-19 in Cina, la maggior parte dei pazienti gravemente malati ha ricevuto la terapia con cannula nasale ad alto flusso (HFNC) come trattamento di prima linea, ed è stata sufficiente nella maggior parte dei casi.
Anche se il 41% alla fine ha richiesto un supporto respiratorio più intenso, la ventilazione non invasiva, come la BiPAP, è stata offerta in seguito ed è riuscita a tenere la maggior parte dei pazienti lontani dai ventilatori meccanici. Alla fine, solo quattro dei 27 pazienti con grave insufficienza respiratoria acuta sono stati intubati.
Secondo alcuni medici, i pazienti con COVID-19 mostrano sintomi più in linea con il mal di montagna che con la polmonite, come la presenza di bassi livelli di anidride carbonica nel sangue, nonostante il basso livello di ossigeno, che mette in discussione la ventilazione meccanica.
Parlando con STAT, il dottor Scott Weingart, medico di terapia intensiva di New York e ospite del podcast "EMCrit", ha detto, "abbiamo avuto un certo numero di persone che sono migliorate e sono state liberate dal CPAP o dalle cannule nasali ad alto flusso che in passato sarebbero state intubate 100 volte su 100".
Ma, ha detto, sottoporre automaticamente i pazienti a ventilazione meccanica "è davvero terribile", aggiungendo "... penso che questi pazienti stiano molto, molto peggio con il ventilatore... farei tutto il possibile per evitare di intubare i pazienti".
Esistono due modi in cui si può presentare il COVID-19?
Un articolo dell'aprile 2020 dei dottori Luciano Gattinoni e John Marini descrive due diversi tipi di presentazioni del COVID-19, a cui si riferiscono come Tipo L e Tipo H. Nel Tipo L, i pazienti hanno "bassa elastanza polmonare (alta compliance), basso peso polmonare come stimato dalla TAC, e bassa risposta alla PEEP [pressione positiva di fine espirazione]". Molti pazienti si stabilizzano in questa fase e non si deteriorano ulteriormente.
Tuttavia, in alcuni casi si sviluppano sintomi più vicini all'ARDS. Questo tipo di presentazione è definito di Tipo H e comprende "elastanza elevata (bassa compliance), peso polmonare più elevato e risposta elevata alla PEEP".
È importante notare che, mentre un tipo beneficia della ventilazione meccanica, l'altro no. Il Dott. Roger Seheult esamina questo articolo, così come il confronto tra COVID-19 e l'edema polmonare ad alta quota, o HAPE, nel video MedCram qui sopra, suggerendo ancora una volta che potrebbe risultare che i ventilatori meccanici sono inappropriati per la maggior parte dei pazienti.
L'approccio che evita la ventilazione ha ottimi risultati
Nel frattempo, i medici della University of Chicago (UChicago) Medicine hanno riportato risultati "veramente notevoli" utilizzando cannule nasali ad alto flusso al posto dei ventilatori. Infatti, a 24 pazienti affetti da COVID-19 che erano in difficoltà respiratoria sono state applicate delle HFNC al posto dei ventilatori. Tutti "se la sono cavata benissimo", e solo uno ha richiesto l'intubazione 10 giorni dopo.
Il dottor Michael O'Connor, direttore del reparto di medicina intensiva, definì il successo dell'équipe "davvero notevole". A un certo punto, il reparto aveva 137 pazienti COVID-19, ma solo 27 erano sottoposti a ventilazione. Il personale medico ha evitato la ventilazione meccanica sul 40% dei pazienti, ed ha estubato il 50% di coloro che avevano bisogno di ventilatori, ha detto O'Connor in un comunicato stampa. "È un numero fenomenale, perché in Italia il numero di estubazioni è stato molto più basso".
Il team ha anche combinato l'uso di HFNC con posizione prona, un altro trattamento alternativo che si è dimostrato promettente per il trattamento del COVID-19. La posizione prona (a faccia in giù), in cui il torace è abbassato e la schiena è alzata, ha dimostrato di migliorare gli esiti nelle persone con ARDS gravi, e l'ossigenazione tende ad essere significativamente migliore tra i pazienti in posizione prona rispetto alla posizione supina (a faccia in su).
Uno studio su pazienti gravemente malati di COVID-19 nella provincia cinese di Jiangsu ha raccomandato l'uso della posizione prona da svegli, che, hanno osservato i ricercatori, "ha mostrato effetti significativi nel miglioramento dell'ossigenazione e dell'eterogeneità polmonare".
È stato anche suggerito che i cambiamenti fisiologici che si verificano con il posizionamento prono possono essere ancora più favorevoli nei pazienti che respirano spontaneamente che in quelli che sono intubati.
Uno studio del 2003 ha scoperto, infatti, che la posizione prona ha portato ad un rapido aumento della pressione parziale dell'ossigeno, o PaO2, che è una misura di quanto bene l'ossigeno si muove dai polmoni al sangue, tra i pazienti con insufficienza respiratoria. Tutti i pazienti dello studio sono stati in grado di evitare la ventilazione meccanica.
Il dottor Thomas Spiegel, direttore medico del reparto di emergenza della UChicago Medicine, ha detto: "La combinazione di posizione prona e cannule nasali ad alto flusso ha portato i livelli di ossigeno dei pazienti da circa il 40% all'80% e al 90%, quindi è stato affascinante e meraviglioso da vedere".
Il team della UChicago Medicine sta usando un approccio che essi hanno soprannominato "prevenire la ventilazione", che prevede l'utilizzo della ventilazione meccanica solo come ultima risorsa. "Evitare l'intubazione è la cosa più importante", ha detto Spiegel. "La maggior parte dei nostri colleghi in città non lo sta facendo, ma vorrei che altri Pronto Soccorso esaminassero questa tecnica da vicino".
L'ossigenoterapia iperbarica potrebbe prevenire l'uso della ventilazione meccanica
L'ossigenoterapia iperbarica (HBOT) è un'altra terapia alternativa in fase di studio contro il COVID-19 grave. Funziona fornendo ossigeno al 100% in una camera pressurizzata, che permette al corpo di assorbire ossigeno direttamente nei tessuti. Poiché non c'è un flusso d'aria che viene forzato direttamente nei polmoni, non causa il danno polmonare che la ventilazione meccanica può causare.
La dottoressa Kelly Thibodeaux con l'Opelousas General Hospital in Louisiana, che ha un centro iperbarico, ha definito l'HBOT "un modo meno invasivo di erogare ossigeno che non richiede l'inserimento di un tubo nella trachea".
Thibodeaux e colleghi hanno spiegato: "Una volta effettuata l'intubazione, la mortalità aumenta in modo esponenziale". Hanno utilizzato l'uso compassionevole dell'HBOT off-label come alternativa per i pazienti che altrimenti avrebbero richiesto una ventilazione, con risultati promettenti. In una serie di casi di cinque pazienti, si è visto un "miglioramento radicale" con l'HBOT. Secondo l'articolo:
"Tutti i pazienti si sono ripresi senza bisogno di ventilazione meccanica. In seguito all'HBOT, la saturazione di ossigeno è aumentata, la tachipnea [respirazione rapida] si è risolta e i marcatori infiammatori sono diminuiti.
Al momento della scrittura, tre dei cinque pazienti sono stati dimessi dall'ospedale e due rimangono in condizioni stabili... La cosa più importante è che l'HBOT ha potenzialmente evitato la necessità di ventilazione meccanica".
Saranno necessarie ulteriori ricerche per determinare la migliore linea d'azione per i singoli casi di COVID-19, ma sembra che iniziare con le opzioni meno invasive sia vantaggioso nella maggior parte dei casi, mentre un numero crescente di medici sta consigliando, quando possibile, di evitare la ventilazione meccanica.